输尿管镜相关并发症的处理

       据报道，输尿管镜手术后并发症的发生率为 7-25%。最近一项对 32 个国家和 114 个机构的 11,885 名患者的研究报告称，URS 期间最常见的并发症是出血、输尿管穿孔和输尿管镜插入失败，分别为 1.41%、1.05% 和 1.67%[1]。大多数术后并发症都很轻微，很少需要额外治疗 [1-3]。然而，一些并发症可能很严重。最相关的围手术期并发症是尿路感染 (UTI)、尿源性脓毒血症、输尿管损伤和输尿管狭窄。本章将提供有关如何预防和管理输尿管镜检查相关并发症的建议。 据报道，输尿管镜手术后并发症的发生率为 7-25%。最近一项对 32 个国家和 114 个机构的 11885 名患者的研究报告称，URS 期间最常见的并发症是出血、输尿管穿孔和输尿管镜插入失败，分别为 1.41%、1.05% 和 1.67% [   1   ]。大多数术后并发症都很轻微，很少需要额外治疗 [   1   ,   2   ,   3   ]。然而，一些并发症可能很很严重。最相关的围手术期并发症是尿路感染 (UTI)、尿源性脓毒血症、输尿管损伤和输尿管狭窄。本章将提供有关如何预防和管理输尿管镜检查相关并发症的建议。

一、术中并发症

       输尿管镜手术并发症的发生率约为0.5%~20%[   4   ]。1.5-5% 发生显着并发症。其中，大部分并发症与输尿管损伤有关。建议使用安全导丝以减少输尿管镜检查过程中的输尿管损伤和穿孔。

输尿管出血

       出血发生在 1.9% 的输尿管镜手术中，这是第二常见的并发症 [   4  ]。它通常与输尿管镜插入过程中的输尿管口外伤有关。在插入导丝期间预计会发生粘膜损伤。将导丝向上推进太远会刺穿进入实质的收集系统。肾内压升高导致肾盂或肾盏过度膨胀也可诱发血尿。输尿管扩张和碎石术或目标病变本身也可能导致出血。这种轻微出血大多是自限性的。使用小直径输尿管镜可以降低出血风险。亲水性导丝可以简化进入孔的接合并减少输尿管损伤的机会。应避免用力或盲目插入。大出血很少见，但可能发生在肾盂切开术或内镜下输尿管肿瘤切除术后。如果出血严重，不能通过一定时期的主动冲洗来控制，应终止手术，并放置输尿管支架。在极少数情况下需要血管栓塞术。

输尿管损伤

       输尿管损伤是最常见的并发症，主要可以通过置入输尿管支架来控制。但是，在某些严重的情况下，可能需要立即或延迟手术修复。尿外渗的延迟后遗症包括长期肠梗阻、尿路梗阻、尿瘤、氮质血症、发热、持续性腰痛、瘘管形成和败血症。直接接触电动液压探头或激光光纤可能会导致热损伤。机械损伤可由导丝、输尿管通路鞘 (UAS) 或结石的后退引起。至于在 UAS 插入过程中造成的损伤，有报道说，如果预先放置支架，输尿管损伤的发生率可以显着降低 [   5  ]。多项回顾性研究报道，术前置入输尿管支架可提高结石清除率，缩短手术时间[   6   ,   7   ]。然而，由于缺乏证据，大多数指南不建议预置支架[   8   ,   9   ]。最近的一项研究报告称，快速插入 UAS 或施加大于 600G 的力会导致输尿管受损。术前使用 α 受体阻滞剂可降低插入力，从而有助于减少输尿管损伤的机会 [   10   ]。     建议使用安全导丝以减少输尿管镜检查过程中的输尿管损伤和穿孔。一些研究报告称，URS 在没有安全导丝的情况下安全且成功地执行 [   11   ,   12   ,   13   ]。尽管如此，专家仍然认为插入安全导丝进行手术更安全，并推荐使用它 [   8   ,   9  ]。退出输尿管镜时，必须确定输尿管损伤。输尿管镜的尖端应保持在鞘管外几厘米处，以检测由于 UAS 放置而导致的最终输尿管病变并确定最合适的支架置入时间。每当使用 UAS 时，都会常规放置支架。并非所有情况都需要放置输尿管支架。但若术中仍有结石残留或怀疑有输尿管损伤、出血、穿孔、尿路感染，建议置入支架1-2周。对术后输尿管支架置入的荟萃分析表明，它会引起各种泌尿系统症状，如术后尿路感染和疼痛[   14  ]。因此，许多指南不建议在不会出现并发症的情况下进行术后支架植入 [   8   ,   9   ,   14   ]。相反，输尿管支架适用于输尿管损伤预计会导致输尿管狭窄、对侧或整体肾功能下降以及计划分期手术的病例 [   8   ,   9   ]。但有报道称，如果不置入输尿管支架，出院后意外到门诊或急诊室就诊的概率会增加，因此大多数泌尿科医师仍倾向于在输尿管镜手术后置入支架。  12   ,   13  ]。关于输尿管支架的置入期存在争议，但大多数泌尿科医师更愿意在术后维持 1 或 2 周 [   8   ,   9   ]。 几个小组提出了输尿管损伤程度的分级系统（表  11.1  ）。推荐每个等级的管理计划，但这取决于具体情况[   16   ]。 表 11.1 输尿管损伤分级系统  

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